Caso Clínico Septiembre 2020
Presenta:
Dra. Alexandra Salvador.
Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde
Guayaquil - Ecuador
Dra. Alexandra Salvador.
Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde
Guayaquil - Ecuador
Datos Clínicos
- Fecha de Nacimiento : 22- 11-2017
- Antecedentes Perinatológicos.
- Paciente femenina producto de primera gesta en madre de 25 años , embarazo normoevolutivo controlado .
- A las 35 Semanas según Eco dopler reporta microcefalea .
- Rash materno inespecífico a las 10s. Torch materno negativo.
- Cesárea a las 38 semanas
- PN 2700g TN 48.cm PC 28.5 cm
- Valorada por genética a los 2 meses
- Inmunización completa para la edad.
Alimentación
- Alimentación mixta desde el mes de vida
- Destete 6 meses papillas sin gluten
- Buena tolerancia oral
- Al momento dieta general.
- Hábito constipado.
Genética
- Derivada por microcefalia a los 2 meses - Fecha -26-I-18
- Peso 4200g talla 54 cm pc 31cm
- Come bien duerme bien .
- TAC de cerebro reporta .Microcefalia con calcificaciones anteriores , dilatación ventricular de astas posteriores , lisencefalia .Hipoplasia del cuerpo calloso.
- Presenta espasmos infantiles en flexión extensión - Sind de West
- RMN Microcefalea –ventriculomegalia temporo occipital bilateral – colpocefalia –paquiguiria temporo occipital derecha – polimicrogiria
Neurología
- Fecha 25-5-2018
- Pcte en seguimiento por Neurología con diagnóstico de Sind de West medicada con Vigabatrina – Valcote y Clobazan
- Se confirma microcefalia por infección materna por chikungunya.
- Edad 6 meses
- Peso 5.3k
- Talla 53cm
- Pc 33.5 cm
Gastroenterología
- Fecha Junio-28-18
- Pcte derivada a los 7 meses de vida por cuadro de irritabilidad- posición de hiperextensión de cuello más arqueamiento del dorso, hiperextensión de extremidades compatible con posición de Sandifer
- Peso 6k Talla 55 cm PC 33.5
- Dificultad de eliminar flatos y eructos , hábito constipado, distensión abdominal, manejada con formula hidrolizada con el cual presentó mejoría, y le cambian a soya en el control pediátrico
Fecha : 31-10-18
- Se maneja como RGE y se indica Domperidona e inhibidores de bomba (IBP)
- En el TEGD ( 2-10-18 ) se observa buen paso del medio de contraste oral hacia esófago, RGE severo que sobre pasa carina , retraso en el vaciamiento gástrico, no imagen patológicas de sustracción o de infiltración no signos de obstrucción digestiva . 10 meses
- Se solicita phmetría.
- Controles irregulares POR GASTROENTEROLOGIA
Realiza pHmetría 15 -12- 2019
- Consulta con los resultados feb-13-2020 Edad 2 años.
- pHmetría esofágica de 24 horas la cual informa .
- % Total de tiempo de Reflujo 8.9% alto de pie .
- # de REG 132 .
- Reflujo que alcanzan esófago proximal 62% de episodios
- Reflujo ácido 72
Evolución y Complicaciones
- Irritabilidad severa
- Dificultad para dormir.
- Rechazo a la alimentación
- Constipación deposiciones duras tipo escíbalos cada 4-5 días , requiriendo de enemas evacuantes
- Los episodios convulsivos y de espasticidad se incrementan , por que realizan reajustes de la medicación neurológica
- Junio – 9-20 2 años 5 m
- Peso 8,5 k Talla 75,5 cm ; PC 36 cm
Talla / Edad
Peso / Edad
Reporte VEDA
Bajo anestesia general se realiza Veda sin complicaciones
Se utiliza Torre de endoscopia marca PENTAX modelo EPK 50 10
Se observa:
Se utiliza Torre de endoscopia marca PENTAX modelo EPK 50 10
Se observa:
- Esófago: Superior congestivo y eritematoso , presencia de placas blanquecinas a nivel de todo el cuerpo esofágico que llegan hasta cardias.
- Cardias : a 25 cm de arcada dentaria, se mantiene entre abierto congestivo y eritematoso, Línea z normal.
- Estomago. Congestivo leve.
- Píloro central con buena compliance
- Duodeno normal.
- Se toman biopsias.
Endoscopia 11-06-20 – Edad 2 años y 5m
¿Qué sospecha diagnóstica tiene?
¿Qué conducta seguiría y por qué?
Deje su comentario más abajo
Segunda Parte
Reporte VEDA- Resolución
Bajo anestesia general se realiza Veda sin complicaciones
Se utiliza Torre de endoscopia marca PENTAX modelo EPK 50 10
Se observa .
Esófago: Superior congestivo y eritematoso , presencia de placas blanquecinas a nivel de todo el cuerpo esofágico que llegan hasta cardias.
Cardias : a 25 cm de arcada dentaria ,se mantiene entre abierto .congestivo y eritematoso ,
Linea z normal.
Estomago . Congestivo leve.
Piloro central con buena compliance
Duodeno normal.
Se toman biopsias.
ID. RGE – ESOFAGITIS CANDIDIASICA._
Por los hallazgos endoscópicos compatibles con ESOFAGITIS POR CÁNDIDAS
Se utiliza Torre de endoscopia marca PENTAX modelo EPK 50 10
Se observa .
Esófago: Superior congestivo y eritematoso , presencia de placas blanquecinas a nivel de todo el cuerpo esofágico que llegan hasta cardias.
Cardias : a 25 cm de arcada dentaria ,se mantiene entre abierto .congestivo y eritematoso ,
Linea z normal.
Estomago . Congestivo leve.
Piloro central con buena compliance
Duodeno normal.
Se toman biopsias.
ID. RGE – ESOFAGITIS CANDIDIASICA._
Por los hallazgos endoscópicos compatibles con ESOFAGITIS POR CÁNDIDAS
ANATOMÍA PATOLÓGICA
BIOSPSIA DE ESOFAGO: Fragmento de epitelio plano estratificado no queratinizado desprovisto de estroma con acantosis hiperplasia moderada de la capa basal, exocitosis de neutrófilos y congestión vascular, contaje de eosinòfilos 0/1 cp de 40 , presencia de IFAS compatibles con cándidas.
Hallazgos histológicos compatibles con esofagitis por reflujo.
Estomago- píloro y duodeno . Normales.
Se inicia FLUCONAZOL 7mg/k/dia por 14 días.
Hallazgos histológicos compatibles con esofagitis por reflujo.
Estomago- píloro y duodeno . Normales.
Se inicia FLUCONAZOL 7mg/k/dia por 14 días.
Endoscopia de Control: 03-08-2020
EVOLUCIÓN
Cirugía de Nissen 5-8-20 Edad 2 años 8m
Mejoría de sus síntomas, desaparición de irritabilidad , mejoría de su frecuencia evacuatoria
Control Post Qirúrguico 24-8-20 2 años 9 meses.
Peso 10k
Talla 79 cm
Pc 36 cm
Asintomática digestiva
Sin medicación
Mejoría de sus síntomas, desaparición de irritabilidad , mejoría de su frecuencia evacuatoria
Control Post Qirúrguico 24-8-20 2 años 9 meses.
Peso 10k
Talla 79 cm
Pc 36 cm
Asintomática digestiva
Sin medicación
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