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Caso Clínico Septiembre 2020

Presenta:
Dra. Alexandra Salvador.
Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde
Guayaquil - Ecuador
Datos Clínicos
  • Fecha de Nacimiento : 22- 11-2017
  • Antecedentes Perinatológicos.
  • Paciente femenina producto de primera gesta en madre de 25 años , embarazo normoevolutivo controlado .
  • A las 35 Semanas según Eco dopler reporta microcefalea .
  • Rash materno inespecífico a las 10s. Torch materno negativo.
  • Cesárea a las 38 semanas
  • PN 2700g TN 48.cm PC 28.5 cm
  • Valorada por genética a los 2 meses
  • Inmunización completa para la edad.
Alimentación
  • Alimentación mixta desde el mes de vida
  • Destete 6 meses papillas sin gluten
  • Buena tolerancia oral
  • Al momento dieta general.
  • Hábito constipado.
Genética
  • Derivada por microcefalia a los 2 meses - Fecha -26-I-18
  • Peso 4200g talla 54 cm pc 31cm
  • Come bien duerme bien .
  • TAC de cerebro reporta .Microcefalia con calcificaciones anteriores , dilatación ventricular de astas posteriores , lisencefalia .Hipoplasia del cuerpo calloso.
  • Presenta espasmos infantiles en flexión extensión - Sind de West
  • RMN Microcefalea –ventriculomegalia temporo occipital bilateral – colpocefalia –paquiguiria temporo occipital derecha – polimicrogiria
Neurología
  • Fecha 25-5-2018
  • Pcte en seguimiento por Neurología con diagnóstico de Sind de West medicada con Vigabatrina – Valcote y Clobazan
  • Se confirma microcefalia por infección materna por chikungunya.
  • Edad 6 meses
  • Peso 5.3k
  • Talla 53cm
  • Pc 33.5 cm
Gastroenterología
  • Fecha Junio-28-18
  • Pcte derivada a los 7 meses de vida por cuadro de irritabilidad- posición de hiperextensión de cuello más arqueamiento del dorso, hiperextensión de extremidades compatible con posición de Sandifer
  • Peso 6k Talla 55 cm PC 33.5
  • Dificultad de eliminar flatos y eructos , hábito constipado, distensión abdominal, manejada con formula hidrolizada con el cual presentó mejoría, y le cambian a soya en el control pediátrico
Fecha : 31-10-18

  • Se maneja como RGE y se indica Domperidona e inhibidores de bomba (IBP)
  • En el TEGD ( 2-10-18 ) se observa buen paso del medio de contraste oral hacia esófago, RGE severo que sobre pasa carina , retraso en el vaciamiento gástrico, no imagen patológicas de sustracción o de infiltración no signos de obstrucción digestiva . 10 meses
  • Se solicita phmetría.
  • Controles irregulares POR GASTROENTEROLOGIA
Realiza pHmetría 15 -12- 2019
  • Consulta con los resultados feb-13-2020 Edad 2 años.
  • pHmetría esofágica de 24 horas la cual informa .
  • % Total de tiempo de Reflujo 8.9% alto de pie .
  • # de REG 132 .
  • Reflujo que alcanzan esófago proximal 62% de episodios
  • Reflujo ácido 72
Evolución y Complicaciones
  • Irritabilidad severa
  • Dificultad para dormir.
  • Rechazo a la alimentación
  • Constipación deposiciones duras tipo escíbalos cada 4-5 días , requiriendo de enemas evacuantes
  • Los episodios convulsivos y de espasticidad se incrementan , por que realizan reajustes de la medicación neurológica
  • Junio – 9-20 2 años 5 m
  • Peso 8,5 k Talla 75,5 cm ; PC 36 cm
Talla / Edad
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Peso / Edad
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Reporte VEDA
Bajo anestesia general se realiza Veda sin complicaciones
Se utiliza Torre de endoscopia marca PENTAX modelo EPK 50 10
Se observa:
  • Esófago: Superior congestivo y eritematoso , presencia de placas blanquecinas a nivel de todo el cuerpo esofágico que llegan hasta cardias.
  • Cardias : a 25 cm de arcada dentaria, se mantiene entre abierto congestivo y eritematoso, Línea z normal.
  • Estomago. Congestivo leve.
  • Píloro central con buena compliance
  • Duodeno normal.
  • Se toman biopsias.
Endoscopia 11-06-20 – Edad 2 años y 5m
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¿Qué sospecha diagnóstica tiene?
¿Qué conducta seguiría y por qué?
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